【별지 제7호서식】 <개정 2017.8.16>

청소년수련시설 사용료 환불 신청서

사 용 자	성 명 (단체명)				생년월일
	주 소				전화번호
시 설 명 및 강 좌 명
사용기간	년 월 일 시 부터 ( 박 일) 년 월 일 시 까지
환불대상 인 원 (명)	계		어 른			청 소 년			비고
환불사유
사 용 료 납 부 액				환불액(원)
입 금 계좌번호				금융기관명
				예 금 주
개인정보수집 이용안내 ○ 목적 : 청소년수련시설 사용관리 ○ 항목 : 사용자(신청인) 성명, 생년월일, 주소, 전화번호(휴대전화), 예금주 및 계좌번호 ○ 보유 및 이용기간 : 5년 ○ 개인정보 제공 동의를 거부할 수 있으며 거부 시에는 수련시설 사용료의 환불 신청이 제한될 수 있습니다. 동의 □ 미동의 □
「구미시 청소년수련시설 설치 및 운영 조례 」제11조 및 같은 조례 시행규칙 제5조에 따라 위와 같이 사용료의 환불을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 구미시선산청소년수련관장 귀하